醫(yī)療體制改革必須考慮到三個關(guān)鍵問題:看病的可及性、公平、價格??杉靶员硎居谢镜尼t(yī)療機構(gòu),公平就是要縮小城鄉(xiāng)差距,價格則要讓老百姓能接受
要想搞好醫(yī)療體制改革,需在城市和農(nóng)村分別找到一個切入點,以便可以順利進(jìn)行下去。
在農(nóng)村,由于目前報銷比例低、范圍窄、手續(xù)繁瑣等因素制約,農(nóng)村醫(yī)療合作體系功能要想很好地發(fā)揮尚需時日。因此,首先是改善農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)條件,保證留得住人才就行。在城市則是要建設(shè)好社區(qū)醫(yī)院
在中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革總體方案仍未有明確時間表之際,衛(wèi)生部部長陳竺不久前表示,我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展總體上嚴(yán)重滯后于經(jīng)濟和其他社會事業(yè)發(fā)展的狀況還沒有根本改變,醫(yī)藥衛(wèi)生工作面臨新的嚴(yán)峻挑戰(zhàn),深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革勢在必行。
此次改革中,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革更是處于風(fēng)口浪尖。
“眼睛向下,面對基層?!边@是全國人大常委會副委員長、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任韓啟德的一貫主張。上世紀(jì)60年代,韓啟德從上海第一醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后,分配到陜西省臨潼縣一個公社衛(wèi)生院當(dāng)“赤腳醫(yī)生”,在農(nóng)村一呆就是10年。在偏遠(yuǎn)落后、缺醫(yī)少藥的西北農(nóng)村,韓啟德全身心投入到醫(yī)療實踐中去。
韓啟德在“我國農(nóng)村衛(wèi)生保障制度戰(zhàn)略研究”課題成果會上如是評價:“要為中國農(nóng)村衛(wèi)生提出切實可行辦法,不是簡單的事?!?
從2005年至今的3年間,韓啟德多次提出醫(yī)改建議并詳細(xì)闡述了醫(yī)療體制改革路徑,《第一財經(jīng)日報》由此整理成文。
市場化不是醫(yī)改重點
《第一財經(jīng)日報》:我們?nèi)ヒ恍┺r(nóng)村調(diào)研采訪,發(fā)現(xiàn)最近幾年國家在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和疾病控制機構(gòu)建設(shè)上投入不少,但有的地方樓建起來了,設(shè)備有了,合格的大夫卻沒了。如何建立與完善專門的衛(wèi)生工作者的培養(yǎng)和培訓(xùn)體系呢?
韓啟德:在衛(wèi)生工作中,最重要的因素是人的因素。新中國成立后,特別是改革開放以來,醫(yī)學(xué)教育飛速發(fā)展,培養(yǎng)了大批支撐世界上最大規(guī)模衛(wèi)生事業(yè)(覆蓋13億人口)的高素質(zhì)衛(wèi)生人才。而今,廣大人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求發(fā)生了根本性變化,但醫(yī)學(xué)教育有些跟不上形勢發(fā)展。
比如,在我國一半以上人口聚集的廣大農(nóng)村,合格的衛(wèi)生人才還很緊缺。為解決看病難、看病貴問題,國家大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),但社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)房子修得再漂亮,如果沒有合格的醫(yī)療衛(wèi)生人員,老百姓仍然不會光顧。另外,目前全國醫(yī)學(xué)院校的在校學(xué)生達(dá)到140萬人,但有部分學(xué)生學(xué)醫(yī)多年后去了藥企,從整體來看,不足與浪費并存。
目前迫切需要解決基層特別是欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村公共衛(wèi)生的編制不落實、人員素質(zhì)差以及日常運轉(zhuǎn)經(jīng)費不到位的問題?!胺堑洹币院?,國家對公共衛(wèi)生體系投入非常多,現(xiàn)在大部分已經(jīng)變成了房子,如果只有房子在那里,實踐證明是運轉(zhuǎn)不起來的?,F(xiàn)在最大的是三個問題,一,基層沒有編制;二,有的人員素質(zhì)太差;三,日常運轉(zhuǎn)沒有錢。
《第一財經(jīng)日報》:從財力上看,政府很難把目前公立醫(yī)院正常收入與支出的缺口部分都包下來,必然涉及公立醫(yī)院的改制或去留問題(或者涉及如何劃分不同性質(zhì)“服務(wù)包”的問題),一些人也把醫(yī)院改革列為醫(yī)改的核心,如何看待這個問題?
韓啟德:市場化不是醫(yī)改重點。以前政府給醫(yī)院補貼,但是后來這項措施取消了。為了彌補醫(yī)院的成本,國家給了一個政策,就是藥品可以加價15%,作為醫(yī)院的收入。實質(zhì)是政府給醫(yī)院的補貼,以藥價的方式轉(zhuǎn)嫁到了病人的頭上。
醫(yī)療體制改革必須考慮到三個關(guān)鍵問題:看病的可及性、公平、價格。可及性表示有基本的醫(yī)療機構(gòu),公平就是要縮小城鄉(xiāng)差距,價格則要讓老百姓能接受。
要想搞好醫(yī)療體制改革,需在城市和農(nóng)村分別找到一個切入點,以便可以順利進(jìn)行下去。在農(nóng)村,由于目前報銷比例低、范圍窄、手續(xù)繁瑣等因素制約,農(nóng)村醫(yī)療合作體系功能要想很好地發(fā)揮尚需時日。因此,首先是改善農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)條件,保證留得住人才就行。在城市則是要建設(shè)好社區(qū)醫(yī)院。
政府采取多項措施保障中國衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性:一方面,加強衛(wèi)生科技研究,國務(wù)院印發(fā)的《國家中長期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要》,將出生缺陷防治、城鄉(xiāng)社區(qū)常見多發(fā)病防治、心腦血管病、腫瘤等重大非傳染疾病防治以及中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新發(fā)展等,作為今后科技發(fā)展的優(yōu)先重點;另一方面,加強衛(wèi)生政策研究工作,啟動和推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。
《第一財經(jīng)日報》:最近一兩年關(guān)于醫(yī)療改革的討論很熱烈,但其實如你說過的,從上世紀(jì)90年代開始,政府一直在探索建立符合中國國情的醫(yī)療體制,出臺了不少文件。你對這個階段的改革和探索有什么思考和總結(jié)嗎?
韓啟德:談到醫(yī)療體制改革,社會上實際上有一種誤解。好像現(xiàn)在才要開始醫(yī)療體制改革,其實,從上世紀(jì)90年代開始,政府一直在探索建立符合中國國情的醫(yī)療體制,出臺了很多文件,也做了大量的工作,取得了很大的成績。
當(dāng)然,現(xiàn)在看病還比較貴,這確實是個問題。為此要保持政策的連續(xù)性,強調(diào)繼續(xù)貫徹1997年的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革和發(fā)展的決定》、1998年的《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》以及2000年八部委的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見》的精神。
新的改革措施要注意和這些文件相銜接。如果回過頭去把這些文件再翻開來看,目前碰到的問題在這些文件里面都已經(jīng)提到。
我認(rèn)為現(xiàn)在不要什么都從頭來。很多問題以前都提到了,但是做得確實不太好,沒有找到非常好的突破口,因此推進(jìn)不力,再加上又碰到一些新的形勢發(fā)展和問題。
三方面改革齊頭并進(jìn)
《第一財經(jīng)日報》:能否說,隨著社會發(fā)展變遷,醫(yī)改越來越和整體經(jīng)濟社會體制改革緊密聯(lián)系在一起?長期來看,醫(yī)改需要整體改革哪些支持或配套才能更好地達(dá)到目標(biāo)呢?
韓啟德:醫(yī)療費用增長的幅度超過人們收入的增長幅度?!翱床≠F”是確實存在的一個很嚴(yán)重的問題,這個問題的存在有很多方面的原因。比如醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,醫(yī)院的技術(shù)設(shè)備好了,這些設(shè)備需要高昂的價格來支撐;藥品流通領(lǐng)域的問題;醫(yī)院藥品加價的問題;大型儀器的檢查使用問題等。另外,政府的衛(wèi)生投入比例在1980年時占36%,2001年只占到15.5%;社會承擔(dān)的費用也在不斷下降,個人承擔(dān)的費用則由以前的40%上升到60%,這也在一定程度上導(dǎo)致了“看病貴”的問題。
看病難問題很突出,看病不公平的現(xiàn)象,現(xiàn)在也比較明顯,看病城鄉(xiāng)差別很大,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生水平很低,衛(wèi)生費用中70%~80%投入到了大城市中,其中又有70%~80%投入到了大醫(yī)院中。很多大醫(yī)院開設(shè)了特殊病房、特需病房等,這些病房的費用很高,醫(yī)院可以收取更高的費用;這就是一種看病的差別,雖然現(xiàn)在這種差別不可避免,但我們應(yīng)該努力縮小這種差距。
要著力改革醫(yī)藥生產(chǎn)和流通體制,切實采取措施降低藥價,當(dāng)前可以重點采取下列措施:規(guī)定主要藥品,特別是醫(yī)保目錄藥品的參考價格和最高售價,嚴(yán)格限制價格主管部門單獨定價的項目,利用國際公約降低進(jìn)口藥品的銷售價格。
嚴(yán)格新藥審批制度,堅決拒批僅僅改頭換面的“冒牌新藥”,建立新藥審批的外部監(jiān)督機制;減少藥品流通環(huán)節(jié),引進(jìn)現(xiàn)代物流概念,推行藥品集中配送;醫(yī)院的藥品收支要單獨列支,完全公開透明;完善有關(guān)法制,嚴(yán)厲打擊行賄受賄、醫(yī)生開方提成等不法行為。
《第一財經(jīng)日報》:你曾談到醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制這三方面的改革應(yīng)同步展開,那么具體可能展開的關(guān)節(jié)點有哪些呢?
韓啟德:醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制這三方面的改革是相互影響、相互牽連的,必須統(tǒng)籌兼顧、同步展開。如果說其中的一個方面改革,甚至一個方面改革中的某個環(huán)節(jié)單頭突進(jìn),會受到周圍條件的牽制,最后是搞不成的。所以醫(yī)療衛(wèi)生改革之難也就難在這個地方,現(xiàn)在應(yīng)該強調(diào)三個方面的改革統(tǒng)籌進(jìn)行。
在城市醫(yī)療衛(wèi)生體系當(dāng)中,政府的首要任務(wù)是制定科學(xué)的區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃,合理分配醫(yī)療資源。當(dāng)前的重點應(yīng)該是大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能否得到迅速和健康發(fā)展的關(guān)鍵是準(zhǔn)確定位:要使社區(qū)醫(yī)療逐漸成為基本醫(yī)療保險的“守門人”,在這個問題上曾經(jīng)有過很多猶豫,因為這是非常難做到的,世界各國有不同的經(jīng)驗。但是考慮到目前我國的情況,我認(rèn)為還是要向這個方向努力,盡管目前的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)做不到“守門人”的角色,但必須從現(xiàn)在起朝這個方向努力。
必須堅定不移地實施廣覆蓋、低水平的醫(yī)保政策。要盡一切力量,迅速將基本醫(yī)療保險覆蓋面擴大到絕大多數(shù)的城鎮(zhèn)居民,這不僅是實現(xiàn)社會公平的基本要求,也是完成醫(yī)療與醫(yī)藥體制改革的基礎(chǔ)。
在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推廣工作中,一定要鼓勵創(chuàng)新,要根據(jù)不同地方的實際情況,由農(nóng)民群眾自己來決定,采取合理的籌款機制、支付機制和管理模式。
與此同時,要完善制度,制定具體標(biāo)準(zhǔn),把醫(yī)保堅決控制在基本醫(yī)療保障的水平上,達(dá)到這個目標(biāo)的難點在于控制費用。根據(jù)當(dāng)前的現(xiàn)實情況,有效的辦法是將控制費用的任務(wù)落實到醫(yī)院,由醫(yī)院按照負(fù)責(zé)醫(yī)保人群的數(shù)量來承包總的費用。
總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整
《第一財經(jīng)日報》:目前眾多生產(chǎn)和科研水平都不高的藥廠卻分割著衛(wèi)生總費用中很大一塊,而合理的醫(yī)療費用(如醫(yī)生報酬)卻無法正常反映其價值。醫(yī)藥生產(chǎn)和流通體制這種矛盾現(xiàn)象如何改變呢?
韓啟德:“以藥養(yǎng)醫(yī)”,以藥品收入為最主要的收入來源。不能說是一點沒辦法,政府也做了很多事,比如總量控制,醫(yī)院今年收入跟去年收入不能超過多少,要限制。另外,藥品15%的加價是可以去掉的,(加價)去掉了以后的問題就是醫(yī)院怎么活。
醫(yī)藥分離,我覺得在中國目前的情況下不可行。為什么?除非藥店里有藥劑師,我們現(xiàn)在藥店里是售貨員,不是藥劑師,哪來那么多藥劑師?不管怎么說,現(xiàn)在我國的市場還不規(guī)范,藥店本身就是流通領(lǐng)域。說實在的,醫(yī)院在藥品上還比較負(fù)責(zé)的,藥如果亂賣,醫(yī)院的名聲也下去了。
以前政府給醫(yī)院補貼,醫(yī)院看病越多,政府補貼越多。后來這項措施取消了,于是為了彌補醫(yī)院的成本,國家給了一個政策,就是藥品可以加價15%,作為醫(yī)院的收入,從而出現(xiàn)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象。藥品收入一度占到大型醫(yī)院收入的60%,現(xiàn)在依然能占到45%。這也是造成藥價虛高、導(dǎo)致看病貴的一個重要原因。
《第一財經(jīng)日報》:DRG(按病種收費)在中國是否可行?總量控制的這個“量”如何確定比較合理呢?
韓啟德:當(dāng)前,我國衛(wèi)生總費用的三分之二發(fā)生在醫(yī)院,控制住醫(yī)院費用的過快增長,就等于就控制住了醫(yī)療費用增長的一個閘口,同時,也可以推動醫(yī)院管理體制和機制改革,還能為醫(yī)保改革和醫(yī)藥改革創(chuàng)造好的條件。所以我建議,要對公立醫(yī)院實行醫(yī)療費用的“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、按病種收費”的政策。也可以說,這是政府對醫(yī)療事業(yè)實行的宏觀調(diào)控。
宏觀調(diào)控本身并不能解決機制的問題,但是可以推動問題的解決,不僅可以控制住費用,而且能夠推動一些改革。
為遏制當(dāng)前公立醫(yī)院的過度逐利行為,應(yīng)立即對公立醫(yī)院實行醫(yī)療費用“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、按病種收費”的政策;同時,各地政府出資,完善醫(yī)療救助體系,保證低收入人群的基本生命健康需求。
我認(rèn)為這可以作為當(dāng)前城市醫(yī)療衛(wèi)生改革的一個突破口。根據(jù)現(xiàn)在特別是北京市作的調(diào)查研究,DRG(按病種收費)應(yīng)該說是可以做的,關(guān)鍵是不能按照疾病價格的統(tǒng)計數(shù)據(jù)來確定價格,如果按照以前的疾病花多少錢,來確定現(xiàn)在的單病種價格,十年都做不了。前提是用總量控制作為一個標(biāo)準(zhǔn),來推算單病種的費用,這是可以做到的。
來源: 第一財經(jīng)日報 發(fā)布日期:2008-05-29