自今年7月1日起，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》正式施行，2002年版《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》同時廢止。
根據(jù)新《規(guī)范》，中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
與2002年版《規(guī)范》比，新《規(guī)范》中增加了多項更能體現(xiàn)中醫(yī)診療特色的病歷書寫基本要求，如在中醫(yī)門（急）診的初診、復(fù)診病歷記錄中都應(yīng)包括中醫(yī)四診情況；對急診患者實施中醫(yī)治療的，在急診留觀記錄中應(yīng)包括中醫(yī)四診、辨證施治情況等。
新《規(guī)范》規(guī)定，在住院病歷書寫方面，醫(yī)務(wù)人員記錄現(xiàn)病史時，須結(jié)合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況；女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史；中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等；日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等；主治醫(yī)師首次查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括理法方藥分析，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，應(yīng)包括對病情和理法方藥的分析及診療意見等。
中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫參照新《規(guī)范》執(zhí)行。民族醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由有關(guān)省、自治區(qū)、直轄市中醫(yī)藥行政管理部門依據(jù)該規(guī)范另行制定。
