望觸叩聽(tīng)，傳統(tǒng)的觸診真的過(guò)時(shí)了嗎？

　　在安徽省一家縣醫(yī)院住了整整一個(gè)星期，張先生越來(lái)越困惑：“每次我告訴管床的醫(yī)生哪里不舒服，醫(yī)生都會(huì)再開(kāi)一大摞化驗(yàn)單讓去檢查，怎么連觸摸一下病人都沒(méi)有？”

　　內(nèi)蒙古的患者小王有著同樣的疑問(wèn)。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治了大半年，她的內(nèi)分泌失調(diào)一直沒(méi)有好轉(zhuǎn)，托人在北京一家大醫(yī)院找到一位相熟的大夫，可大夫卻要求她先做些相關(guān)檢查再說(shuō)。“難道現(xiàn)在的大夫不用看病人就開(kāi)檢查單嗎？”

　　隨著持續(xù)更新的儀器設(shè)備不斷應(yīng)用于臨床，檢查的數(shù)值、影像的結(jié)果越來(lái)越精確，更多的患者卻感到離醫(yī)生越來(lái)越遠(yuǎn)，越來(lái)越搞不清楚到底是機(jī)器在看病還是醫(yī)生在看病，傳統(tǒng)的觸診真的過(guò)時(shí)了嗎？

　　望觸叩聽(tīng)永遠(yuǎn)是診斷的第一步

　　作為北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床診斷學(xué)教師，曾經(jīng)是北京協(xié)和醫(yī)院血液科大夫的焦力一直無(wú)法忘記自己接診過(guò)的一對(duì)農(nóng)村父子。父親一臉焦慮，因?yàn)樗畮讱q的兒子被老家的醫(yī)生診斷為白血病。

　　“白血?。?rdquo;焦力看了看當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的檢查結(jié)果，白細(xì)胞的數(shù)值確實(shí)比較高，孩子身上也確實(shí)有出血點(diǎn)，但他臉色紅潤(rùn)、精神飽滿，再摸摸淋巴結(jié)、按按肝脾，都沒(méi)有異常。細(xì)問(wèn)之后，焦力心里有了數(shù)。原來(lái)，孩子剛剛得過(guò)過(guò)敏性紫癜，身上自然會(huì)有出血點(diǎn)，而治療紫癜最常規(guī)的方法就是使用激素。在激素的作用下，患者身體儲(chǔ)存池里的白細(xì)胞會(huì)大量釋放，在這個(gè)時(shí)候去查白細(xì)胞，數(shù)值必然會(huì)高一些。在沒(méi)有做任何輔助檢查的情況下，焦力肯定地告訴孩子的父親：“我覺(jué)得應(yīng)該不是白血病，但為了讓您放心，咱們就再做一次15元的血常規(guī)檢查。”當(dāng)拿到檢測(cè)結(jié)果一切正常的報(bào)告單時(shí)，孩子的父親高興得差一點(diǎn)癱倒在地。

　　“沒(méi)有哪一位大夫會(huì)有意誤診，只是有些大夫?qū)膊〉恼J(rèn)識(shí)比較膚淺，臨床診斷的基本功也較欠缺。”焦力說(shuō)，“輔助檢查的目的主要有兩個(gè)：一個(gè)是排除，一個(gè)是印證。無(wú)論輔助檢查的手段有多么先進(jìn)，望觸叩聽(tīng)都是診斷的最初一步，因?yàn)樗鼮榇蠓蛱峁┑氖羌膊〉姆较蚝驮\斷的思路。”

　　焦力說(shuō)，對(duì)于一個(gè)好醫(yī)生來(lái)講，當(dāng)病人走進(jìn)診室，看他（她）一眼后，心里就應(yīng)該有了一定的感覺(jué)。因?yàn)槿耸且粋€(gè)整體，不同的疾病，患者會(huì)呈現(xiàn)出不同的精神狀態(tài)，經(jīng)過(guò)觸診，大夫在腦子里就應(yīng)該對(duì)患者的病情有了一個(gè)初步的判斷，然后再通過(guò)輔助檢查的客觀結(jié)果來(lái)證明自己的判斷是對(duì)是錯(cuò)。

　　“望觸叩聽(tīng)和輔助檢查都是診斷的必要手段，誰(shuí)也替代不了誰(shuí)。”焦力說(shuō)，對(duì)于一個(gè)住院病人來(lái)說(shuō)，一份完整的病歷必須包括病史、體格檢查、輔助檢查和擬診討論，而最終的確診正是來(lái)自于這樣一個(gè)缺一不可的診斷流程。醫(yī)生在診斷病人時(shí)，其實(shí)做的就是兩個(gè)工作：印象診斷和確定診斷，也就是通過(guò)問(wèn)診和觸診，搜集診斷的素材，再通過(guò)輔助檢查，篩選出最終的病因。

　　人是活的，化驗(yàn)單同樣是活的

　　“輔助檢查的結(jié)果一定是正確的嗎？”北京一家大醫(yī)院內(nèi)科的張大夫不禁對(duì)面前的急診科年輕大夫提出了這樣的質(zhì)疑。

　　一大早，一位病人就找到了張大夫。病人因感冒發(fā)燒于前一天晚上來(lái)看急診，血常規(guī)結(jié)果顯示她嚴(yán)重貧血，急診大夫要求馬上輸血，可病人覺(jué)得自己并不需要輸血，但又放心不下，只好在急診室外的走廊里整整坐了一夜。張大夫看了看病人，又扒著病人的下眼皮，看了看結(jié)膜。隨后特意請(qǐng)檢驗(yàn)科把病人前一天的血液標(biāo)本復(fù)測(cè)一次，結(jié)果一切都正常，不存在貧血。

　　北京協(xié)和醫(yī)院教育處處長(zhǎng)、急診科副主任王仲也認(rèn)為，有些大夫太信任輔助檢查了。其實(shí)，機(jī)器也會(huì)犯錯(cuò)，更何況機(jī)器還是人操作的，因此并不是所有的檢查結(jié)果來(lái)了，大夫都要接招。在臨床，大夫應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，病人是活的，化驗(yàn)單也是活的，當(dāng)檢查結(jié)果和病人的體征不相符時(shí)，就要驗(yàn)證到底是人發(fā)生了問(wèn)題，還是儀器檢查發(fā)生了問(wèn)題。

　　“輔助檢查再先進(jìn)也是有限的。”北京協(xié)和醫(yī)院骨科主治醫(yī)師余可誼說(shuō)，骨科很多軟組織疾病比如韌帶炎癥，拍片子、做核磁都無(wú)法顯示，只能通過(guò)找出壓痛點(diǎn)等最基本的物理診斷。當(dāng)影像學(xué)和病人體征不符合的時(shí)候，多一個(gè)觸診的手段就可以多一分診斷的準(zhǔn)確。

　　“只有醫(yī)生技術(shù)過(guò)硬，才能減少做不必要的儀器檢查。”焦力認(rèn)為，少做這類(lèi)檢查為患者節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)用其實(shí)還是小節(jié)省，更大的節(jié)省是避免了輔助檢查對(duì)病人身體造成的隱性傷害。往更高層次說(shuō)，觸診也可以讓患者感受到醫(yī)生更多的人文關(guān)懷。

　　最重要的“設(shè)備”是醫(yī)生自己

　　焦力說(shuō)，很多醫(yī)學(xué)前輩都特別珍視自己的手，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為手是醫(yī)生吃飯的家伙。一名好醫(yī)生僅憑一雙手就應(yīng)該能夠發(fā)現(xiàn)疾病的線索，從而指引檢查的方向。越是在輔助檢查多的時(shí)候，醫(yī)生越需要這樣的方向標(biāo)。

　　“醫(yī)生的手摸得再準(zhǔn)，難道準(zhǔn)得過(guò)X線機(jī)嗎？”一位剛剛參加工作的醫(yī)生對(duì)記者說(shuō)，他和同學(xué)經(jīng)常會(huì)討論這個(gè)問(wèn)題，“沒(méi)有人認(rèn)為望觸叩聽(tīng)不重要，只是在檢查設(shè)備如此先進(jìn)、門(mén)診病人應(yīng)接不暇的今天，望觸叩聽(tīng)還像以前那么重要嗎？”

　　“大三學(xué)臨床診斷學(xué)時(shí)，老師確實(shí)講過(guò)望觸叩聽(tīng)，只是學(xué)的東西大半都忘光了。”剛剛考上北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究生的小段告訴記者，她也知道望觸叩聽(tīng)的重要，但同學(xué)們都忙著實(shí)習(xí)、考研、找工作，加上診斷學(xué)又是一門(mén)實(shí)踐性極強(qiáng)的課程，所以“真正會(huì)用手看病的人沒(méi)有幾個(gè)”。

　　“年輕大夫?qū)ν|叩聽(tīng)的重視確實(shí)在弱化。”王仲認(rèn)為，一方面是因?yàn)閮x器設(shè)備的快速發(fā)展，另一方面則是觀念的改變。但望觸叩聽(tīng)依然是一個(gè)好大夫的看家本領(lǐng)。

　　在汶川大地震的醫(yī)療救援中，曾有很多大夫震驚地發(fā)現(xiàn)，在沒(méi)有任何輔助檢查設(shè)備的震區(qū)，一些年輕大夫不會(huì)看病了。王仲說(shuō)：“醫(yī)生在任何情況下都要行醫(yī)，越是在基層，望觸叩聽(tīng)的作用就越大。有儀器設(shè)備幫助醫(yī)生證實(shí)自己的思路是最好的，但醫(yī)生不能因?yàn)闆](méi)有設(shè)備就連‘診’都沒(méi)有了。”

　　為了引起年輕醫(yī)生對(duì)望觸叩聽(tīng)的重視，北京協(xié)和醫(yī)院青年工作部部長(zhǎng)、內(nèi)科醫(yī)生吳東曾在院報(bào)上發(fā)起“物理診斷真的過(guò)時(shí)了嗎”的討論。他認(rèn)為，重新強(qiáng)調(diào)傳統(tǒng)物理診斷的作用，不僅不過(guò)時(shí)，而是正當(dāng)其時(shí)。望觸叩聽(tīng)的技能不僅不能丟棄，反而應(yīng)當(dāng)不斷強(qiáng)化。因此，僅僅強(qiáng)調(diào)物理診斷的重要性是不夠的，必須改革物理診斷學(xué)的教學(xué)，為這門(mén)傳統(tǒng)課程注入新的生命力。

　　“每天面對(duì)超負(fù)荷的門(mén)診病人，要為每一位病人都做一遍完整的望觸叩聽(tīng)確實(shí)是不現(xiàn)實(shí)的。”焦力認(rèn)為，但專(zhuān)科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)盡量為患者進(jìn)行重點(diǎn)查體，比如心內(nèi)科大夫應(yīng)注重心臟聽(tīng)診，消化科大夫則更注重摸肚子。但是即使是一位專(zhuān)科大夫，各項(xiàng)查體的基本功也都應(yīng)該掌握，因?yàn)?，只有有了基本功，醫(yī)生才能專(zhuān)到一個(gè)領(lǐng)域里去。

　　記者還采訪了江西、黑龍江和山東等地的多位村醫(yī)，他們告訴記者，除了聽(tīng)診器等“老三樣”外，在村衛(wèi)生室里，最重要的“設(shè)備”就是醫(yī)生自己。今年60歲的山東省臨沭縣曹莊鎮(zhèn)朱村衛(wèi)生室李廣友大夫告訴記者，到目前為止，他行醫(yī)38年靠的就是手上的功夫，“現(xiàn)在的年輕大夫理論行，實(shí)踐差點(diǎn)”。