全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州中醫(yī)頻道：下肢靜脈性潰瘍是下肢慢性靜脈功能不全后期的主要臨床表現(xiàn)之一，在中國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中把慢性靜脈性潰瘍稱(chēng)為臁瘡，也有 “裙邊瘡”、“老爛腿”等稱(chēng)謂。臁瘡的病因病機(jī)在于各種原因引起小腿血脈不通暢，導(dǎo)致氣血津液不能正常運(yùn)行，瘀血長(zhǎng)期停滯在小腿下段，從而溢出脈絡(luò)，聚集在腠理、肌肉之內(nèi)，引起風(fēng)濕。臨床表現(xiàn)輕者為小腿筋脈橫解，青筋暴露，重則因肌膚失養(yǎng)，小腿色紫黑、內(nèi)踝潰瘍、漬水橫流、瘙癢疼痛。虛、濕、淤夾雜，其標(biāo)為淤濕搏結(jié)，其本在氣虛血弱。并且，隨著濕、淤、虛等疾病的長(zhǎng)久累積，患者病情進(jìn)一步擴(kuò)散，甚至最后三者會(huì)共同存在于患者體內(nèi)?！锻饪茊⑿氛J(rèn)為，大多瘡瘍患者，六腑之內(nèi)均有淤積，引起五臟失和，則令經(jīng)脈不暢，故而生此患。“有諸外必本諸內(nèi)”、“有諸內(nèi)必形諸外”，可見(jiàn)外科疾病的出現(xiàn)與臟腑功能失調(diào)有著必然的聯(lián)系。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也表明，下肢靜脈潰瘍主要因?yàn)橄轮o脈血液瘀積而致，常為原發(fā)性下肢淺靜脈瓣膜功能不全 (下肢靜脈曲張)、原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全、深淺交通支靜脈瓣膜功能不全、下肢深靜脈血栓形成后綜合征等外周靜脈病變引起。下肢靜脈由淺靜脈、深靜脈、交通靜脈3個(gè)系統(tǒng)組成，各組靜脈單獨(dú)或共同的瓣膜功能障礙均可導(dǎo)致淺靜脈高壓，而淺靜脈高壓已被證實(shí)為靜脈性潰瘍患者的肯定性病因。潰瘍多發(fā)生于小腿下 1/3 的內(nèi)側(cè)或外側(cè)，以?xún)?nèi)側(cè)較為多見(jiàn)，且多伴有周?chē)M織腫脹、色素沉著等。可導(dǎo)致下肢的慢性疼痛甚至引起殘疾，影響患者的生活質(zhì)量及工作能力。
受這種認(rèn)識(shí)的影響，淺表靜脈剝除一直被作為靜脈性潰瘍的手術(shù)治療手段。針對(duì)深靜脈瓣膜功能不全，靜脈瓣移植術(shù)、靜脈壁環(huán)縮術(shù)也曾一度應(yīng)用于外科臨床，但因手術(shù)操作困難，遠(yuǎn)期效果不佳，并沒(méi)有得以廣泛開(kāi)展。在現(xiàn)階段，交通靜脈功能不全已成為該病治療策略的焦點(diǎn)。已知多數(shù)交通支位于大腿下段和小腿, 在小腿中下段有3支重要的交通支(即Cockeet Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ交通支), 分別位于內(nèi)踝后方和上方, 約在足跟向上6、12和18 cm處，任何一支或幾支交通靜脈瓣膜功能不全均可導(dǎo)致反流，這對(duì)下肢皮膚營(yíng)養(yǎng)性改變有重要意義，而約2/3的下肢潰瘍患者都存在交通支靜脈瓣膜功能不全。因此，離斷小腿內(nèi)側(cè)功能不全的交通支對(duì)于治療靜脈曲張和皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙性改變具有重要的臨床意義。
傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)雖然能夠抽斷部分交通靜脈對(duì)下肢靜脈曲張及淤血性潰瘍有一定治療作用，但因小腿中下段的部分交通支與大隱靜脈并不直接相通，所以對(duì)此類(lèi)患者單純行大隱靜脈抽剝術(shù)并不能將全部交通支離斷，往往導(dǎo)致靜脈曲張和潰瘍的復(fù)發(fā)。美國(guó)外科醫(yī)師Linton于1938年首創(chuàng)筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)(Linton手術(shù)) 成功治愈靜脈性潰瘍。其后，該術(shù)式雖經(jīng)不斷改進(jìn)，但因該術(shù)式創(chuàng)傷大，且受到局部皮炎、潰瘍、感染以及術(shù)后切口愈合困難、皮膚壞死等因素的制約，其應(yīng)用受到限制。直到1985年，德國(guó)外科醫(yī)師Hauer開(kāi)展了腹腔鏡深筋膜下交通靜脈離斷術(shù)(SEPS)，該術(shù)式采用小腿受損皮膚以外部位的手術(shù)入路，克服了上述不利因素，且具有手術(shù)時(shí)機(jī)靈活、療效確切、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得以廣泛開(kāi)展。
2010年，徐州市中醫(yī)院普外科由徐磊主任醫(yī)師引進(jìn)“腹腔鏡深筋膜下交通靜脈離斷術(shù)”結(jié)合中藥內(nèi)服、外敷，治療重度下肢靜脈功能不全引起的內(nèi)踝潰瘍(“老爛腿”)，在臨床取得了良好的治療效果，獲得醫(yī)院新技術(shù)引進(jìn)二等獎(jiǎng)，為重度下肢靜脈曲張患者的治療帶來(lái)了新希望。但手術(shù)治療一般是要等潰瘍?nèi)蟛趴梢蚤_(kāi)始，而下肢慢性潰瘍的愈合常常很困難，故單純的采用手術(shù)療法治療下肢潰瘍比較難以把握手術(shù)時(shí)機(jī)。一般病人需要先住院進(jìn)行輸液及較長(zhǎng)時(shí)間的創(chuàng)面換藥準(zhǔn)備，住院時(shí)間比較長(zhǎng)。
針對(duì)如何縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，發(fā)揮中醫(yī)藥在下肢靜脈性潰瘍治療上的優(yōu)勢(shì)，在借鑒其他醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了大量的臨床研究。依據(jù)中醫(yī)辨證論治的理念，考慮到單純的內(nèi)服藥物治療存在一定的副作用，此外由于到達(dá)患處的藥物濃度有限，療效往往達(dá)不到預(yù)期效果，潰瘍復(fù)發(fā)率比較高。另一方面，下肢慢性潰瘍的病變位置大多都比較表淺， 局部的用藥則能夠使藥物直接作用于患處， 有利于藥力的快速吸收。我們選用萆薢滲濕湯方加減和生肌膏進(jìn)行內(nèi)服、外敷治療下肢靜脈性潰瘍，取得了很好的效果。
典型病例1：宿遷市吳先生，65歲，男性，十余年前因下肢靜脈曲張?jiān)诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院做了大隱靜脈手術(shù)，剝除了曲張的淺表靜脈，術(shù)后的短期效果還是不錯(cuò)的。但自5年前開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)患肢小腿水腫，小腿下段皮膚逐漸發(fā)黑，并出現(xiàn)內(nèi)踝上方皮膚潰瘍。雖經(jīng)多家醫(yī)院就診，但因?yàn)椴∪艘呀?jīng)做了大隱靜脈的手術(shù)，且小腿亦無(wú)明顯曲張的淺表血管，醫(yī)生均表示無(wú)法再次手術(shù)，只能進(jìn)行潰瘍部位清創(chuàng)、換藥。創(chuàng)面剛開(kāi)始尚可愈合，但很快再出現(xiàn)潰爛，以至于后來(lái)創(chuàng)面經(jīng)久不愈。病人到我院就診時(shí)，內(nèi)踝創(chuàng)面已經(jīng)潰爛近一年，周?chē)つw水腫、黑紫，膿性分泌物較多，且伴有異味。我們給患者使用了萆薢滲濕湯方加減和生肌膏進(jìn)行內(nèi)服、外敷，經(jīng)過(guò)幾天的術(shù)前準(zhǔn)備，為患者施行了腹腔鏡深筋膜下交通靜脈離斷術(shù)，術(shù)后繼續(xù)輔以中藥口服，一周后患者的內(nèi)踝潰瘍的創(chuàng)面即得以愈合。
從患者的病程和臨床表現(xiàn)可以看出，患者屬于典型的交通靜脈瓣膜功能不全引起的內(nèi)踝潰瘍，這在患者術(shù)前的靜脈造影和術(shù)中發(fā)現(xiàn)的粗大、開(kāi)放的交通靜脈得以證實(shí)，所以腹腔鏡深筋膜下交通靜脈離斷術(shù)表現(xiàn)出了良好的手術(shù)效果。同時(shí)，我們術(shù)前、術(shù)后輔以中藥的內(nèi)服、外敷，也加速了內(nèi)踝潰瘍的創(chuàng)面愈合。萆薢滲濕湯加減是中醫(yī)外科的常用復(fù)方制劑，用以活血化瘀、清熱解毒、利水滲濕。方由生甘草、車(chē)前子、銀花、赤芍、牛膝、當(dāng)歸、茯苓皮、丹皮、黃柏、薏米、萆薢組成?；颊弑碚鳛闈裰?、肢體腫脹，故加澤瀉、防己、二妙丸。而術(shù)前應(yīng)用生肌膏起到了生肌長(zhǎng)肉、活血解毒，收斂等功能，故有效縮短了術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間。中西醫(yī)結(jié)合的療法也為患者取得了良好的治療效果，術(shù)后患者回訪已6年，未再有潰瘍復(fù)發(fā)。
典型病例2：楊先生、安徽蕭縣人，農(nóng)民，58歲，雙下肢靜脈曲張20余年，最初認(rèn)為小腿淺表靜脈曲張不痛不癢，不影響干活，一直不予重視。約5年前開(kāi)始出現(xiàn)小腿皮膚紅腫、發(fā)黑、瘙癢，局部淺表血管中出現(xiàn)硬結(jié)，其后小腿皮膚病變區(qū)域逐漸擴(kuò)大，內(nèi)踝開(kāi)始出現(xiàn)潰瘍。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因?yàn)槿狈τ行侄危瑹o(wú)法手術(shù)。 病人就診我院，經(jīng)過(guò)完善輔助檢查，積極創(chuàng)面準(zhǔn)備后，我們?yōu)椴∪藢?shí)施了大隱靜脈高位結(jié)扎+曲張靜脈剝除及腹腔鏡深筋膜下交通靜脈離斷術(shù)，患者內(nèi)踝潰瘍創(chuàng)面愈合，下肢水腫消退。該病人回訪3年，未見(jiàn)潰瘍面復(fù)發(fā)。
我們臨床上將慢性靜脈疾病分為0-6級(jí)(CEAP 分級(jí))：C0：正常;C1：毛細(xì)血管擴(kuò)張或網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張;C2：淺靜脈曲張;C3：靜脈性水腫;C4：皮膚改變(C4a：色素沉著或濕疹;C4b：皮膚脂肪硬化癥或白色萎縮斑);C5：愈合的靜脈性潰瘍;C6：未愈合的靜脈性潰瘍。我們通常所說(shuō)的重度下肢靜脈功能不全一般是指C5-C6，也是我們施行SEPS的手術(shù)指證。該患者病程較長(zhǎng)，完全符合靜脈曲張發(fā)展的各個(gè)階段。所以，在這里我們想提醒廣大的下肢靜脈曲張患者，應(yīng)該及早重視下肢靜脈曲張的預(yù)防和治療，在合適的階段及時(shí)采取相應(yīng)的治療和預(yù)防措施是避免病程遷延、病情加重的關(guān)鍵。在日常臨床工作中，我們針對(duì)不同臨床分級(jí)的下肢大隱靜脈曲張的病人，制定個(gè)性化的治療方案，采取多種技術(shù)手段閉塞或去除曲張的淺表靜脈，在出現(xiàn)下肢水腫、色素沉著、濕疹、血栓性靜脈炎及潰瘍前即中斷病程發(fā)展，才能真正使患者獲得滿(mǎn)意的治療效果。
健康小貼士：
下肢靜脈曲張的預(yù)防保健措施：
1、避免久站久坐。平時(shí)坐立或夜間睡覺(jué)時(shí)可抬高患肢， 促進(jìn)血液循環(huán)。女性少穿或盡量不穿高跟鞋。站立時(shí)不要總用兩條腿承受重力， 可有所側(cè)重，讓兩條腿輪換著休息。站立時(shí)也可以做踮腳運(yùn)動(dòng)， 使腳后跟一起一落，使小腿肌肉收縮而避免下肢靜脈淤血。
2、穿醫(yī)用彈力襪或彈力繃帶。易引發(fā)下肢靜脈曲張職業(yè)性損傷人群可選擇穿醫(yī)用彈力襪或彈力繃帶預(yù)防下肢靜脈曲張， 但是要注意方式方法。彈力襪的大小要合乎個(gè)人腿徑，必須保證彈力襪平整無(wú)褶皺。要早上穿， 晚上脫，不能長(zhǎng)時(shí)間穿彈力襪，一般每天穿2-3小時(shí)。
3、肥胖患者應(yīng)控制體重。肥胖患者應(yīng)該有計(jì)劃性地減輕體重， 因?yàn)檫^(guò)重的體重壓力對(duì)腿部的影響會(huì)造成腿部靜脈血液回流受阻， 誘發(fā)下肢靜脈曲張。同時(shí)，肥胖患者的血液較粘稠，對(duì)靜脈血液回流也會(huì)產(chǎn)生影響。
4、特殊人群的預(yù)防保健。孕婦在妊娠中晚期易患下肢靜脈曲張，要保證充足的休息， 適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)但是要避免過(guò)度勞累，選擇寬大舒適的衣服， 盡量穿平底拖鞋。有咳嗽、 便秘等癥狀需要及時(shí)治療。多吃蔬菜水果等富含纖維素的食物。每天適當(dāng)進(jìn)行腿部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)， 消除腿部水腫，也可以預(yù)防產(chǎn)后下肢靜脈曲張與深靜脈血栓的形成。
5、加強(qiáng)體育鍛煉。日常生活中要加強(qiáng)體育鍛煉，尤其需要鍛煉下肢的運(yùn)動(dòng)， 可進(jìn)行游泳、 慢跑、 散步、 騎自行車(chē)等運(yùn)動(dòng)。其中游泳是防治靜脈曲張最有效的方式，游泳時(shí)機(jī)體壓力得到減輕而水的壓力有助于增強(qiáng)血管彈性。但是要避免舉重、 蹦跳等容易引起腹腔壓力增高的運(yùn)動(dòng)。鍛煉過(guò)程中也要注意勞逸結(jié)合， 切勿過(guò)度疲勞。在鍛煉時(shí)多做腿抬高放低運(yùn)動(dòng)， 患肢抬高過(guò)心臟， 有利于促進(jìn)血液循環(huán)， 減輕下肢靜脈壓力。
6、熱水泡澡及按摩。夜間休息前按摩雙腿，有條件時(shí)用熱水浸浴雙腳， 忌用冷水泡腳。熱水浸浴也有利于消除疲勞，活血化瘀，緩解腿部壓力。(但是對(duì)靜脈曲張嚴(yán)重的病人不建議做小腿按摩，因?yàn)榘茨梢约又仄つw色素沉著)
7、飲食。在飲食上選擇高纖維素、 高蛋白、 高熱量、 低脂肪的食物。忌豬肉等高脂肪且易增加血液粘稠度的食物。選擇清淡的飲食， 忌辛辣。保持健康的生活方式，戒煙酒，多喝水。
8、益氣解瘀保健操。保健操共5節(jié)。第一節(jié)下蹲運(yùn)動(dòng)。動(dòng)作要領(lǐng)：將雙手放于頭部，維持直立姿勢(shì)。然后慢慢彎曲雙膝，至完全蹲下， 再慢慢站起，連續(xù)做 20 次。第二節(jié)原地踏步。動(dòng)作要領(lǐng): 原地踏步走， 兩手自然擺動(dòng)。每次抬高腳步， 盡量舉至與腰同高， 共 18 次。第三節(jié)拍打膽經(jīng)、 腎經(jīng)。動(dòng)作要領(lǐng): 雙手向兩側(cè)伸直， 用大臂帶動(dòng)小臂和腕力空掌用力沿膽經(jīng)腎拍打， 伴隨下蹲動(dòng)作。第四節(jié)直腿抬高。動(dòng)作要領(lǐng): 平躺，腿向上方伸展， 做騎腳踏車(chē)狀， 持續(xù) 30- 60秒。每天做 2 次，早晚各 1 次。
徐州導(dǎo)醫(yī)熱線(xiàn)：0516-85707122
